２００７年３月９日（金）
地域ＩＳＰ部会主催「第２３回地域ＩＳＰの集いｉｎ福山」参加申込書
　

申込日：　　　　　年　　　　　月　　　　　日
　

宛先：社団法人日本インターネットプロバイダー協会　行

ＦＡＸ番号：０３−５４５６−２３８１
　
【申込者】
会員種別（※） ＪＡＩＰＡ会員　　　・　　　一般　　　（どちらかに○をして下さい）
社名（団体名）（※） 　
部署・役職 　
氏名（※） 　
メールアドレス（※） 　
住所（※）

〒

　
電話番号（※） 　
ＦＡＸ番号 　
懇親会（※） 出席　　　・　　　欠席　　　（どちらかに○をして下さい）
宿泊について 申込む　　・　　申込まない　　　（どちらかに○をして下さい）

※宿泊費につきましては、当日、個別にお支払い下さいます様お願いします。
（※）は、必須項目となっております。必ずご記入の上、ご送付下さい。

個人情報取り扱いについて
ここで記載いただく個人情報は、ご本人の同意なしに「地域ＩＳＰの集いｉｎ福山」に関する目的以外に使用することはありません。
・「地域ＩＳＰの集いｉｎ福山」へのお申込み内容等についての確認連絡
・「地域ＩＳＰの集いｉｎ福山」の参加受付、必要書類等の発行　等
　
　
【通信欄】※ご意見、ご要望などございましたらご記入下さい。
　
　

以上